Carta intestata

Alla Soprintendenza Speciale per il Colosseo, il Museo Nazionale Romano e l’Area archeologica di Roma 
Piazza dei Cinquecento, 67 - 00185 Roma

Oggetto: Avviso pubblico prot. ______ del ________ per manifestazione d’interesse per l’affidamento in concessione della  gestione Teatro Antico di Ostia per le stagioni teatrali estive quadriennio 2016 - 2019 ai sensi dell’art.30 del D.Lgs. 163/2006 

MANIFESTAZIONE   DI   INTERESSE

Il/La sottoscritto/a ……………………………………...……………………...……………...
nato/a a ……………………... il…….……… in qualità di  Titolare/Legale Rappresentante della  ……………………….…………………………………………………………………. con sede in …………………………… via ….………….. …………………………………. Fax _________ e-mail ________________________ codice fiscale/partita IVA ………………………, in qualità di capogruppo/mandataria;

Il/La sottoscritto/a ……………………………………...……………………...……………...
nato/a a ……………………... il…….……… in qualità di  Titolare/Legale Rappresentante della  ……………………….…………………………………………………………………. con sede in…………………………… via/piazza ………….. …………………………………. Fax _________ e-mail ________________________ codice fiscale/partita IVA ………………………,  in qualità di mandante

intendono manifestare il proprio interesse ad essere invitati, quale associazione costituenda, a presentare un’offerta per l’affidamento in concessione della  gestione del Teatro Antico di Ostia per le stagioni teatrali estive quadriennio 2016 – 2019. 

A tal fine, consapevole  delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti  richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000
DICHIARANO
ai sensi degli artt. 46 e 47  del D.P.R. 445/2000
DESCRIZIONE DEI SOGGETTI 
Riportare sinteticamente le informazioni relative al profilo delle società partecipanti al raggruppamento e ripartizione delle attività 
========================= ===========================
Società Capogruppo :

============================ ====================== 
Società Mandanti:

	

CURRICULUM
Descrivere sinteticamente le esperienze pregresse con l’indicazione sommaria dei risultati in termine di target raggiunti, rassegna stampa 
========================= ===========================
Società Capogruppo :

============================ ====================== 
Società Mandanti:

	

STRUTTURA, ORGANIZZAZIONE E ATTREZZATURE
Descrivere brevemente la propria struttura, organizzazione e attrezzature di cui si dispone
========================= ===========================
Società Capogruppo :

============================ ====================== 
Società Mandanti:

	

CERTIFICAZIONI/RICONOSCIMENTI/PREMI
========================= ===========================
Società Capogruppo :

============================ ====================== 
Società Mandanti:

	

1)	Che la società …………………….. capogruppo mandataria è iscritta negli elenchi delle imprese beneficiari dei contributi FUS afferenti il D.M. 1 luglio 2014 per il triennio 2015/17 per i settori PROSA (settore produzione, programmazione e progetti multidi-sciplinari) e/o DANZA (settore produzione, programmazione e progetti multidisciplinari) e/o MUSICA (settore produzione, programmazione e progetti multidisciplinari); 
2)	Che tutte le Società partecipanti al raggruppamento sono in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 c. 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
3)	Che sono consapevoli che la presente manifestazione di interesse non comporta alcun diritto ad essere invitati a presentare un’offerta;
4)	Di autorizzare il trattamento dei propri dati ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30.6.2003, n.196.
5)	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in R.T.I. e di conferire, da parte dei soggetti mandanti, mandato collettivo speciale con rappresentanza in capo al soggetto indicato in epigrafe quale Capogruppo Mandatario in virtù del quale quest’ultima diviene l’interlocutrice nei confronti della Soprintendenza ed a cui si autorizza ad inviare ogni eventuale comunicazione inerente la presente procedura al seguente indirizzo mail __________________ ovvero n. fax _________________

Luogo e data, ___________					Firma _____________

									Timbro

                                                                                              Firma _____________

									Timbro

N.B.	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario in caso di più documenti sottoscritti da un unico soggetto è sufficiente allegare una unica copia del documento